DOCTOR ENRIQUE ROJAS Catedrático en psiquiatría

Enrique Rojas | Biografía

Enrique Rojas es Catedrático de Psiquiatría y Director del Instituto Español de Investigaciones Psiquiátricas de Madrid. Es Presidente de la Fundación Rojas-Estapé, inaugurada en el 2009 para el estudio y tratamiento de los trastornos de la personalidad en personas con pocos recursos materiales.

Historia de la melancolía

Historia de la melancolía

Historia de la melancolía | Artículos | Enrique Rojas
Mirando hacia atrás: Hipócrates

Hemos salido de la era de la angustia para entrar en la era de la depresión. Se puede, incluso, decir que es la enfermedad de moda, tanto desde el punto de vista social como estadístico. Ahora bien, algunos creen que es de aparición reciente, que ha surgido con la civilización moderna. Esto es un error. Lo que sucede es que en la actualidad las enfermedades depresivas se las va conociendo cada vez mejor, sobre todo gracias a los muchos estudiosos e investigadores que día tras día han ído profundizando en sus principales características, su sintomatología, sus formas de aparición, etc. Es cierto que hoy día existen mas que hace veinte o cuarenta años. Pero también es verdad que se ha avanzado mucho en su conocimiento, y por tanto, su diagnóstico aparece más a menudo en los historiales clínicos.

Ya Hipócrates en el siglo IV antes de Cristo describe en su libro Las epidemias los síntomas de la melancolía, siendo su agente casual la llamada bilis negra que corrompe los humores. La observación de vómitos o heces negras indujo a los médicos griegos a creer en la existencia de un cuarto humor de color oscuro, cuya sede era el bazo (27). De este modo trazaban un mundo simétrico en donde se daban esos cuatro elementos fisiológicos: las cuatro cualidades básicas: seco, húmedo, caliente y frío; además de los cuatro elementos esenciales: agua, aire, tierra y fuego. Cada humor es combinación de dos o tres cualidades básicas, originándose de este modo los cuatro temperamentos principales: sanguíneo , colérico, bilioso y flemático. Todas las enfermedades tienen, así, una etiología derivada de la perturbación del equilibrio humoral. La melancolía estaba producida por la hipotética bilis negra (28).

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(27) Los otros tres eran la sangre, la bilis amarilla y la pituita.

(28) Toda la medicina clásica descansa sobre la teoría humoral. Y así se encuentra plasmada en Hipócrates y Galeno.

La historia de la psiquiatría comienza propiamente con la medicina griega, ya que sus criterios permanecieron vigentes por lo menos hasta el siglo XVII.

Las civilizaciones antiguas tendían a dar explicaciones mágicas y sobrenaturales. Existían hombres que tenían poderes especiales para curar. Estaban en manos de los sumos sacerdotes , brujos, jefes de tribus, etc. Eran la elite espiritual y cultural. Muchas veces se heredaban estos cargos y, por tanto, se producía una línea de continuidad en la “profesión de médico del alma”. El futuro curandero debía someterse a una educación especial, preparatoria de su trabajo. Los sueños y las alucinaciones son premonitorios de que un candidato tiene ya un aprendizaje suficiente y puede actuar en su perímetro humano.

Veamos sucintamente lo que sucedió en las culturas mas primitivas.

En Mesopotamia los primeros médicos eran sacerdotes, En la civilización babilónica, un cuarto de milenio a. de C., los sacerdotes eran los médicos, en su mayor parte. Lo que hoy llamamos depresión en aquellos tiempos se atribuía a la posesión demoníaca y a otras causas mágicas. Los tratamientos eran a base de unas píldoras especiales, adivinación, oráculos, astrología, baños, etc. Viene ya la primera interpretación cíclica de la melancolía: respondía al movimiento periódico de los cuerpos celestes. El vaivén de las emociones, las subidas y las bajadas en los estados de ánimo, tienen aquí su punto giratorio. Como, además cada enfermedad tenía una relación específica con un determinado demonio, surgen los ritos y los ceremoniales que tratan de conjurar este maleficio.

Egipto tuvo dos vertientes de influencia: una oriental y otra africana. El primer médico que conocemos de esta época es Imhotep -2850 a. de C.- , fue también sacerdote. Utilizó los sueños de incubación, actividades manuales, recreativas, de laborterapia. Se han podido encontrar dos papiros muy importantes: el de Ebers y el de Edward Smith (año 1550 a. de C.). Este último nos informa de los ritos mágicos que ya se empleaban. Aparece por primera vez el diagnóstico histeria, aunque con otra formulación: pensaban que era una enfermedad producida por el útero, órgano móvil que recorría las distintas partes del cuerpo, produciendo estas alteraciones. Conviene no perder de vista que para la medicina de este tiempo cada zona corporal, o cada órgano de nuestro patrimonio orgánico, estaban gobernados por espíritus concretos, distintos entre si y con su propia autonomía. Esta cosmología daba lugar a una patología rica y frondosa, con un tejido de conexiones entre lo somático y lo psíquico realmente notoria.

Los hebreos mostraron una gran psicología para tratar a los enfermos. En el Talmud, en donde se recogían oralmente las leyes, los rabinos desarrollan un papel primordial. Ya se subraya que los sueños quieren decir algo, tienen un significado que es menester conocer. , Los trastornos del ánimo son curados a base de diversiones y hablando espontáneamente de lo que dichos enfermos sienten. Al tener estos pueblos una religión monoteísta, en un solo dios, el que da la salud y el que produce la enfermedad. La enfermedad venía como un castigo al pecador.

Los persas trazaron una “ley contra los demonios”, el Venidad. Su religión tenía dos raíces: Ormuz y Ariman, el espíritu del bien y del mal respectivamente. Las energías corporales luchan entre el placer y el deber, entre el mal y el bien. Por ello los antiguos persas eran exigentes consigo mismos, y las enfermedades psíquicas en general pensaban que eran debidas al abandono y la dejadez, en el Zendavesta o camino de la bondad. Su concepción médica era menos elaborada que la egipcia.

Finalmente conviene subrayar que la medicina oriental, hindú, está recogida en Los Vedas, o libros sagrados, en donde se coleccionaban los himnos, las oraciones y las súplicas. La religiosidad de estos pueblos era importantísima. El hombre se redime a sí mismo en la renuncia a los placeres y en la entrega al bien a los demás. La ascética recorría estos parajes con una fina filosofía. Su medicina es semejante a la persa y a la china: fuerzas contrapuestas luchan dentro del hombre. Los brahamanes poseían unos poderes especiales, no sóló espirituales, sino también curativos. La melancolía se localizaba dentro del cuerpo y en ciertas características de la personalidad. Me parece importante esta observación que ya a principios del siglo XX será recogida como hipótesis de trabajo y verificada a través e investigaciones rigurosamente controladas.

Pero quizás el rasgo psicológico mas a destacar por las corrientes culturales de la época hindú es la vuelta hacia la intimidad, el elogio de la introversión, práctica fundamental de la religión budista. Nacen así nuevas técnicas terapeúticas: la meditación, el silencio , el recogimiento de los sentidos, etc. Toda la filosofía de Buda se alimenta de dos variables: la enfermedad y la muerte. el objetivo final es que el hombre llegue al nirvana: estado de ánimo sin tensiones, sereno, desprovisto de pasiones contrapuestas. Se alcanza mediante una técnica nueva: la meditación. Es evidente que lo mas interesante para nosotros no es la medicina budista en sentido estricto, sino su filosofía de la vida, su ética y ese afán por bucear en los mundos internos, intentando alcanzar el equilibrio de la personalidad.

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Los escritos hipocráticos ligan la melancolía a la tierra seca y fría, a la edad avanzada y al otoño, estación especialmente peligrosa en la que la atrabilis ejerce una acción más acentuada. Aparece ya la concepción de la enfermedad como desorden de la naturaleza. Y las crisis melancólicas en relación con los ritmos estacionales, destacándose entre todos los síntomas; la tristeza y el temor. Es el exceso o la desnaturalización del humor lo que la produce, sobre todo cuando actúa en la inteligencia. Pero tiene su contrapartida: una ganancia en profundidad, en espiritualidad, en heroísmo. Aquí aparece la genialidad de Hipócrates, que describe los síntomas de la depresión debidos todos a causas físicas, pero con una indudable repercusión somática: “Exceso o corrupción de los humores, calentamiento o enfriamiento, estorbo u obstrucción de ciertas vías que deberían estar despejadas”. El tratamiento irá en la dirección opuesta: evacuación, desviación de los humores de unas regiones a otras, calor local, baños, régimen dietético, etcétera.

Los célebres Aforismos de Hipócrates están teñidos de ideas y reflexiones psicológicas de gran profundidad, que van mas allá de lo puramente médico: “La vida es corta, el arte largo, la ocasión fugitiva, la experiencia falaz, el juicio dificultoso. No basta que el médico haga por su parte cuanto debe hacer, si por la suya no concurren al mismo objeto el enfermo, los asistentes y demás circunstancias exteriores” (Afor.,s.1ª.,1);”A grandes males, grandes remedios” (s. 1ª., 6);”La especie de enfermedad, la estación del año y la sucesion periódica de las accesiones, ya sean diarias, ya un día si y otro no, ya en mayores intervalos, darán a conocer los paroxismos y la gravedad de la dolencia»”(s. 1ª., 12); “La enfermedad en que el sueño deja al doliente mas quebrantado es mortal; si el sueño le alimenta, no lo es” (s.2ª., 1), etcétera.

La medicina griega era una verdadera paideia: una educación del hombre y de su cuerpo, de acuerdo con la razón y la lógica. Pero sin descuidar los remedios farmacológicos como la utilización del eléboro extracto o cocción de la raíz del helleborus niger en la mayoría de los casos o del viridis, en los menos. Sus efectos cardiotónicos y reguladores del ritmo intestinal eran los más importantes. Y es curioso que hasta en el siglo XIX algunos autores lo mencionan en los apartados de farmacoterapia, como sucede con Esquirol y Pinel. Es específico para curar la melancolía y debe ser buscado en sitios especiales: “… esta planta fue descubierta por un pastor que llevaba el mismo nombre (Melampo). Habiendo notado que purgaba a las cabras que la había comida hizo que las hijas de Proito bebieran su leche y así las curó de la locura…, al cogerla primero se traza con una espada un círculo alrededor de la planta; luego, el que la ha de arrancar vuelve su mirada hacia oriente, implorando con una oración el beneplácito de los dioses” (Cartas). Es decir , existe ya una liturgia hasta en la forma de recogerla en el campo. Ésta se prolongará mas tarde con ceremonias y ritos escogidos.

OTROS MÉDICOS GRIEGOS Y ROMANOS

Algo mas tarde, Celso recomienda alegrar y tranquilizar al melancólico, ya que ha perdido la estimación de sí mismo. Este enciclopedista romano nos ofrece el tratamiento de la manía y de la melancolía en su tratado De res medica. Hay que tratar de alegrar al deprimido, tranquilizarlo, relativizar los problemas que le circundan, escucharle…, y sí de este modo no mejora, recomienda recurria a procedimientos mas radicales: castigos, provocarle miedos inesperados e incluso el llegar a zarandearlo si fuese preciso, para intentar volverlos a la realidad y que puedan escuchar las palabras y los consejos de los que le rodean. Pero quizá uno de los puntos sobre los que Celso se preocupó mas fue el del insomnio . No en balde, hoy sabemos que es uno de los síntomas primarios de la depresión: opio, decocción de la adormidera y del beleño, ungüentos de azafrán, son algunas de sus recomendaciones.

Areteo de Capadocia en el siglo I de nuestra era define así la melancolía: animi angor in una cogitatione defixus absque febre: “Congoja del espíritu fijada en el pensamiento sin fiebres”. Subraya que algunas son incurables (El viejo aforismo hipocrático –Vis medicatrix nature- es la naturaleza la que cura al paciente- solía ser una de las claves terapeúticas de este tiempo, sobre todo teniendo en cuenta el enorme influjo de Hipócrates en las generaciones médicas siguientes. Toda su patología gira alrededor de una concepción concreta: el restablecimiento de la armonía entre los distintos humores. Pues bien, a diferencia de Esculapio y sus sacerdotes, Hipócrates no oculta que algunas melancolías y otras enfermedades tienen difícil salida. La medicina de nuestros días pone sobre el tapete, una vez efectuado el diagnóstico, las posibilidades evolutivas y pronósticas del cuadro clínico. La palabra melancolía deriva de dos términos griegos, melas = negro, y chol = bilis.), y que todos los remedios posibles pueden resultar ineficaces: desde los purgantes y los colagogos al eléboro y los baños calientes. Pero a veces la diversión es la mejor medicina: a ella dedica numerosas reflexiones.

Poco antes, Sorano de Efeso, menos importante que el anterior, nos ofrece otra definición bastante bien perfilada: abatimiento, ansiedad, tristeza, llorar sin motivo.

En el siglo II destaca de forma rotunda la figura de Galeno el cual distingue tres formas de melancolía (los dos grandes médicos griegos son Hipócrates y Galeno. No obstante, sus observaciones sobre posibles enfermedades mentales y psíquicas no abundan en exceso. Esto se dejará sentir en los siglos siguientes) ; la localizada en el cerebro, la digestiva y la generalizada. Comenzó su actividad médica como cirujano de los gladiadores, especializándose inicialmente en dietas alimenticias para los atletas. Después dejó esta actividad y se dedicó a curar a personajes de su tiempo, lo que le granjeó pronto enorme fama. Fue prolífico escritor. Tuvo muchas influencias en su pensamiento médico y filosófico: Platón, los estocos, los epicúreos, etc. Pero a la psiquiatría aporta muy poco: recoge y sintetiza las ideas de los médicos que le precedieron. Ahora bien, su descripción de la melancolía estará vigente al menos hasta el siglo XVII (los tratados de medicina medievales y renacentista son fundamentalmente galénicos, tanto en su estructura como en su concepción de la enfermedad); se debe a la bilis negra y puede manifestarse en muy distintas zonas del organismo, de ahí la variedad de sus síntomas. De las tres formas clínicas apuntadas la mas importante es la del cerebro. Si la atrabilis entra en el torrente circulatorio puede llegar a generalizarse. Pero es de destacar que la enfermedad tiene su origen en el estómago. Por ello, los dolores de estómago, los eructos, las flatulencias, las digestiones pesadas, etcétera, son síntomas que no suelen faltar en ninguna de estas tres modalidades (surgen de este modo , las primeras clasificaciones de las enfermedades depresivas, gracias a Hipócrates y Galeno, basadas ambas en la teoría de los humores. Su ordenación está centrada en criterios sintomatológicos). La patogenia son los vapores que suben desde el estómago al cerebro, ofuscando la inteligencia y provocando la caída en lo melancólico. Hay que destacar el puesto primordial que concede al cerebro en los trastornos emocionales.

ÉPOCA MEDIEVAL

San Isidoro de Sevilla, en el siglo VII,dice en su libro Sinónimos que los síntomas de esta enfermedad son: angustia del alma, acumulación de espíritus demoníacos, ideas negras, ausencia de futuro y una profunda desesperanza. Este autor resume con bastante claridad el modo de pensar en la Edad Media sobre qué era la melancolía. Grecia significó la entronización del conocimiento y de la razón, surgiendo así la filosofía. Roma adoptó esta herencia y la aplicó a la vida civil y colectiva, nacen las leyes y el derecho. Cuando ambos pilares se quebraron se produjo la caída del imperio romano, cayendo de nuevo en todas las formas de prisión que antes se habían combatido. Es indudable que las epidemias jugaron aquí un papel destacado. El cristianismo vino a dar serenidad y luz a tantas cuestiones interrogantes.

Paradojicamente en esta época, sobre todo al principio, el médico se ocupaba de las pasiones del cuerpo y el filósofo de las enfermedades del alma. Pero uno y otro llegarían a tener puntos de confluencia. Pese a todo fue una pretensión de este período histórico el distinguir lo mas claramente posible entre las enfermedades del cuerpo y del alma.

La acedía tiene voz propia aquí. Se le llama también enfermedad de los monjes o tedium vitae. La describe Casiano en su De institutis coenobiorum, hablando de dos formas según su origen:una moral, producida por el pecado y otra de la vida, consecuencia de los avatares de ésta. Los teólogos distinguirán entre la tristeza del pecado y la del mundo –San Isidoro de Sevilla, San Bernardo de Claraval, San Raimundo de Peñafort-. Esta distinción debemos tomarla como un hito importante. mas tarde la mística cristiana recoge estas precisiones a través de Santa Teresa de Ávila y San Juan de la Cruz , tomando pié en las ideas de Santo Tomás de Aquino (para él las cuatro pasiones dominantes son el gozo, la esperanza, el temor y la tristeza. Mientras el dolor procede del cuerpo, la tristeza lo hace del alma, aunque una y otra pueden vivirse simultáneamente. Dibuja los rasgos que distinguen la tristeza corporal, racional y espiritual, según la procedencia).

La acedía hace que los monjes pierdan el gusto por la vida monástica, dirigiendo sus pensamientos hacia lo insoportable que resulta la vida en esos momentos . Es como una afonía espiritual (Starobinski, 1962). Pero la vivencia tiene dos notas muy peculiares: de una parte el tiempo se experimenta con gran lentitud: los días se hacen interminables, las horas se alargan extraordinariamente y los minutos se hacen horas. De otra parte se percibe el horror loci; el espacio se vuelve inhóspito, pesado, sintiéndose uno prisionero en esas cuatro paredes que constituye la celda monacal.

Las distintas descripciones recogidas nos hacen pensar que ésta se aproxima también a la angustia, por el desasosiego que comporta. En ocasiones se acompaña de una cierta distermia y de un malestar somático. La acedía hace que el hombre medieval se muera de aburrimiento: no pasa nada, no ocurre nada, todo se ve envuelto por una neblina gris y flotante, que exaspera.

El primer médico conocido en el imperio bizantino es Aribasius, el siglo IV-V, que recoge toda la herencia grecoromana: una medicina teñida de argumentos e ideas filosóficas. Mas tarde le sucedieron otros de similar relieve: Aetius de Amida, Pablo de Aegina y Alejandro de Tralles. Este último llegó a tener una gran fama. Insistió en las ideas de Areteo sobre la melancolía y por primera vez se insiste en la importancia de los sedantes y del vino (Esta observación terapeútica no es baladí. Hoy sabemos que el alcohol tiene dos efectos relativamente inmediatos; es euforizante, ayuda a elevar el tono vital, desinhibe, y, de otra parte, es ansiolítico: disuelve las tensiones emocionales. Muchos hábitos alcoholicos y alcoholismos crónicos esconden una depresión ansiosa, que gracias al alcohol se seobrelleva).

La medicina árabe tuvo un influjo relevante en este período (el llamado Imperio árabe se expansionó a partir del siglo VI y dió lugar a una nueva cultura, que recorrió África, Egipto, Persia y llegó hasta España. Córdoba fue la capital del califato occidental. Se fundaron dos escuelas médicas, lo que hoy sería una Universidad: una en Edesa (Mesopotamia) y otra en Gondischapur (Persia)). Razés fue el mas importante (865-925), director del hospital de Bagdag, en donde tuvo una sección dedicada a enfermos mentales. Se le llegó a llamar el Galeno persa. Describió muchas enfermedades psíquicas con una gran finura analítica, entre otras la depresión.

De los siglos X al XIII sobresalen las figuras de Avenzoar, Averroes y Maimónides: los tres terminan siendo mas pensadores e intelectuales de su tiempo que médicos. algo anterior es Avicena (980-1037), que fue médico de la corte real y su libro El Canon es un intento de enlazar el pensamiento aristotélico con las concepciones médicas de Hipócrates y Galeno. Fue el libro mas conocido e influyente después del Corán. El prestigio y la fama lo elevaron hasta llegar a ser el médico árabe mas conocido. Los trastornos psíquicos los conectó con alteraciones físicas incluida la histeria.

Finalmente, conviene recordar a Casiodoro y San Benito, que supieron guardar celosamente los escritos médicos en las bibliotecas monásticas, aportando también soluciones sobre todo a los problemas psicológicos y morales (un judío converso, Constantino el Africano, se hizo monje de San Benito. Tradujo al latín la medicina árabe. Su libro De melancholia está exento de interpretaciones mágicas y demoníacas y es como un puente de unión entre la ciencia antigua y la medieval.Para él la melancolía depende mucho del tipo de vida que se haga. Así, por ejemplo, pone de relieve que los esfuerzos producidos por el estudio y la dedicación a tareas de la inteligencia, pueden predisponer hacia ella. Por tanto, no solo deben utilizarse fármacos para combatirla, sino asociarlos con las seis cosas naturales: aire, alimentos y bebidas, retención y expulsión, ejercicio y reposo, sueño y vigilia, y por último las pasiones del alma. En este sentido es un adelantado de la modernas coterapias que hoy utilizamos). Los monjes salían también a curar a los enfermos fuera del monasterio, hasta que el congreso de Letrán, en el siglo XII, lo prohibió.

Pero en general, todo el medievo es una época oscura para el enfermo psíquico en general y para el depresivo en particular. La mayoría de los médicos y escritores consederaron a esta última como consecuencia del pecado o de una existencia culpable. Pocos –hemos visto algunos ejemplos-la atribuyen a causas físicas y a problemas orgánicos.

EL RENACIMIENTO

La pobreza psiquiátrica de la Edad Media da paso a un período relativamente algo mas positivo . Éste se inicia en 1450. Pero lo cierto es que el principio no es muy prometedor: en 1487 los dominicos Krämer y Sprenger publican el tristemente célebre Malleus Maleficarum (martillo de Brujas), libro en donde se detalla con una meticulosidad extremada la destrucción de los enfermos mentales y de los disidentes, a los cuales se les llama “brujos”. La manera de exterminarlos es quemando al sujeto que está “endemoniado”. En él se recogen afirmaciones de una absoluta misoginia: “Toda brujería viene de la carne, la cual en la mujer es insaciable”; y otras como la que sigue: “Tres vicios generales muestran poseer un gran domino sobre las mujeres perversas: la infidelidad, la ambición y la lujuría.” Es evidente que muchas de las mujeres juzgadas padecían alteraciones emocionales, pero en otras prevalecían los mecanismos de la sugestión, ya que se les decía que albergaban demonios y estaban poseídas por espíritus malignos. También los depresivos mas profundos fueron atrapados en esta cacería de brujas: muchos terminaron en la hoguera. Pero la lectura de muchas de sus páginas nos hacen pensar en que muchos hechiceros eran enfermos mentales y que la venganza circulaba libremente de unos a otros (L. F. Calmeil, 1950).

El Renacimiento es la edad dorada de la melancolía. Lo melancólico se muestra como un privilegio selectivo, solo apto para los poetas, los artistas y los filósofos. El médico mas destacado es Paracelso, que hace un elogio de ell. Su libro Sobre las enfermedades que privan de la razón pretende demostrar que éstas no se deben a causas sobrenaturales ni demoníacas, sino de orden natural. Alude a la melancolía como una predisposición, con lo que se adelanta muchos siglos a las ideas que luego cristalizarán con Shimoda (1958)y Tellenbach (1962). Para curar la melancolía ya no se recurre a sustancias que evacuen la bilis negra, sino a otras “que provoquen la risa…, administrando drogas que produzcan alegría y euforia”. Ésta es la lista de “remedios espagíricos” que actúan “volviendo el humor alegre, expulsando la tristeza y permiten que el hombre avance alegremente”:

  • aurum potabili
  • Ambra acuata
  • cordiale grave
  • croci magisterium
  • manna maris
  • laetitia veneris

Pero la mayoría de los demás médicos no rompe tanto con el modelo médico de cabecera de Enrique IV, escribe un libro explicando las características de la tristeza como enfermedad. El libro alcanza diez ediciones entre 1597 y 1626. Propugna medidas refinadas para salir de ella: mejora del aire, el contacto con la naturaleza, así como esparcir en las habitaciones rosas, violetas y nenúfares…, ya que junto con los olores de azahar y la cáscara de limón son muy beneficiosos.

Otro contemporáneo es Jacques Dubois, menos docto y erudito que el anterior, pero mas práctico. Llama la atención sobre el riesgo suicida de los melancólicos, proponiendo la custodia de ellos, evitando que en sus cercanías se encuentren objetos punzantes, ni se acerque a los ventanales de estancias muy amplias. También enumera una serie de medidas para luchar contra el insomnio: polvos espaciados en la almohada, plantas aromáticas, baños y lociones en las extremidades con el fin de arrastrar los humores nocivos a esas zonas del cuerpo.

Destaca también Francesco Gerosa, quien en su libro Magia hace un recorrido de los daños físicos y espirituales que puede causar la melancolía. Apunta una terapeútica compleja. un jarabe con cerca de cien ingredientes.

Una figura destacada de esta travesía renacentista es el médico inglés Timothy Bright, el cual expone en su Tratado sobre la melancolía los sentimientos de estos enfermos. Es la primera monografía sólida que recopila su génesis, estructura y desenlace. Junto a él debemos mencionar a Plater, Jean Fernel y Raulin. Unos y otros ponen de moda la utilización de los vapores. Raulin, médico personal de Luis XV, muestra predilección por los disolventes, sobre la base de que su acción es mas suave que la de los vomitivos y los purgantes.

Existe un personaje español en esos momentos, poco conocido, el médico Francisco Vallés –siglo XVI-, que rechaza el concepto sagrado de esta enfermedad y afirma que se produce por causas inscritas en la naturaleza humana, desencadenándose en muchas ocasiones por factores humanos y ambientales.

EL BARROCO

Como ha señalado Laín Entralgo (1981), el Barroco es la época de los grandes progresos científicos, preparación para los grandes cambios que habrán de producirse en los siglos venideros. Hay que destacar la publicación de un libro, que ha sido pionero dentro de este amplio campo: se trata de la Anatomía de la melancolía, de Robert Burton, clérigo, filósofo y profesor, cuyas clases en latín hacían las delicias de sus alumnos. Este ilustre personaje era marcadamente depresivo, pero además existían en su personalidad actitudes y rasgos hipocondríacos. Esto queda reflejado en su texto. Las continuas observaciones corporales y una desmesurada atención hacia las sensaciones protopáticas y epicríticas son sus mejores exponentes. Es un libro básico en la historia del pensamiento psiquiátrico sobre la depresión. La calidad de sus descripciones y la finura de sus matices, ponen sobre el tapete lo variado y lo complejo de este cuadro clínico.

Es también mérito de Burton haber espigado una subforma, la depresión disfórica, en la cual el humor triste está teñido de agresividad, binomio este poco frecuente en la clínica .

Bonetus, a finales del XVII, alude en una de sus obras médicas al término maniacomelancholicus, aunque sin ligar de un modo nosológico ambas entidades.

Finalmente, las figuras de Willis, Sydenham, Frederick Hoffmann y Lorry tuvieron gran importancia en la medicina general y periféricamente en la psiquiatría, pero no entraron en el tema de la melancolía.

LA ILUSTRACIÓN

Ésta comprende de 1740 a 1800, aproximadamente. El hombre moderno arranca con Descartes y Pascal. Por tanto se inicia ya en el Barroco. Lo cartesiano está apoyado en la realidad. Pascal, genial y enigmático, con una vida tan extraña, fue definido por nuestro Unamuno como “pensador agónico”.

La Ilustración es la época de la entronización de la razón. la envoltura del mundo es intelectual. El pensamiento seguirá estos derroteros iniciales, pero ya modificado según las perspectivas Malebranche, Spinoza y Leibniz entre otros.

El siglo XVIII vive en Europa el culto por la Enciclopedia (creación francesa, compuesta de 28 volúmenes, en la que se exponen por orden alfabético todos los conocimientos humanos. fue planeada y dirigida por Diderot, aunque colaboraron otros autores galos. Es una obra excepcional. su influjo en el resto de Europa fue importante. Los ideales vertidos en ella fueron los antecedentes que prepararon la Revolución francesa).En ella , en la voz mélancolie puede leerse: “… todos los síntomas que la constituyen están excitados las mas de las veces por algunos defectos del bajo vientre y sobre todo de la región epigástrica. todo permite suponer que de ordinario reside ahí la causa inmediata de la melancolía y que el cerebro está afectado simpáticamente”. Se la sitúa ya como dolencia del sistema nervioso.

Otras definiciones no hacen sino traslucir el predominio de lo intelectual: “La melancolía es la dominación excesiva que ejerce sobre la mente una idea exclusiva”. Así Pinel, con quien se inicia la psiquiatría francesa, nos dice: “La melancolía consiste en un juicio falso que el enfermo se forma acerca del estado de su cuerpo, qu8e él cree en peligro por causas nimias, temiendo que sus intereses salgan mal.” Pues bien, Phillips Pinel no se dedica a elaborar nuevas teorías o a refundir las ya existentes. Su tarea es la de observar la realidad clínica y describir los fenómenos del mejor modo posible (en él influyó decisivamente el enciclopedismo. Hijo de médico, inicialmente se interesó por las humanidades; después por las matemáticas y la fisiología. estudió en Toulouse y vivió en París. Tuvo un importante cargo directivo en La Salpètrière. Fue a partir de los cuarenta años cuando empezó a interesarse por los enfermos psíquicos en general. Su gran pasión fue dedicarse al estudio de la etiología de las enfermedades, sobre la que reinaba un enorme caos –herencia, educación defectuosa, experiencias de la vida, irregularidades en los hábitos de vida: éstas fueron sus primeras ordenaciones en tal sentido-), está repleta de sistematización. Su Traité medicophilosophique está regido por el método analítico, que consiste en descomponer las observaciones registradas con el fin de buscar relaciones entre ellas (el racionalismo ilustrado aplicado a la ciencia psiquiátrica produjo, sobre todo en Pinel y en su discípulo Esquirol, tres operaciones básicas. la observación, la experimentación y la tendencia a clasificar). Subraya el peligro del psiquiatra de caer en las especulaciones. Pero sus principales aportaciones al terreno de las depresiones puede resumirse así:

  1. La melancolía es una enfermedad en la que tiene gran importancia la herencia. Por tanto, los antecedentes familiares son primordiales a la hora de configurar un pronóstico.
  2. Ésta puede desencadenarse por experiencias humanas. Con esto se adelanta a la concepción de lo endógeno y lo exógeno.
  3. Acuña la expresión “historia de la comprensión humana”. Con lo que menciona que sólo los médicos con una formación antropológica son capaces de curar a los melancólicos, ya que éstos necesitan además un trato afectuoso. A esto le llama tratamiento moral.
  4. No solo es importante la farmacoterapia y algunos remedios simples. Si lo que pretende es curar de una manera definitiva es preciso actuar sobre los hábitos, las pasiones y la personalidad. Este punto entraría dentro de las medidas psicológicas que hoy llamamos de modificación de conducta.
  5. Le llama a la melancolía delirio exclusivo. El paciente se concentra sobre una sola idea alrededor de la cual gira todo su pensamiento. Si no se cura pronto suele conducir al suicidio (nos dice literalmente lo siguiente. “los síntomas que generalmente comprende la melancolía son taciturnidad, un aire pensativo y moribundo, aprensiones sombrías y amor a la soledad. Realmente, esos rasgos parecen distinguir los caracteres de algunos hombres, por lo demás saludables y con frecuencia en situación próspera. Nada, sin embargo, puede ser mas espantoso que la figura de un melancólico rumiando sus imaginarias desdichas. Si, además, posee poder y tiene una disposición perversa y un corazón sanguinario, la imagen se hace aún mas repulsiva.” Es decir, la esencia de la depresión consiste en un juicio falso sobre si mismo y lo circundante. La llegó a llamar folie raisonnante. Mas tarde desarrollaría su teoría de las monomanías o locuras parciales, que sería rechazada por algunos de sus discípulos, como Falret y Trélat.)
  6. La melancolía es mas dificil de tratar que la manía, ya que ésta última presenta una cierta tendencia a la curación espontánea.

Un discípulo destacado de Pinel es Esquirol. Sigue su línea. Se apoya en Rousseau (el espíritu de Rousseau influyó mucho en los médicos e intelectuales de su tiempo. De él es la célebre frase: “El hombre nace libre aunque por todas partes se halle encadenado”) a la hora de buscar sensaciones excitantes para combatir la melancolía: colores, paisajes, sonidos, etcétera.

La Ilustración se llama en Alemania Stur und Drang, “tempestad y empuje”. En Inglaterra el influjo francés fue menos importante que en Alemania. En España se funda la Real Academia Española (1713); el trabajo de los académicos quedó plasmado en el Diccionario de autoridades, en el cual cada término era definido y explicado por una voz autorizada.

Por último , en el Barroco tiene un gran relieve el médico español de origen árabe Piquer Arrufat, que sistematiza con todo detalle la enfermedad del monarca español Fernando VI, diagnosticándola con un doble enunciado: manía –melancolía. Puntualiza que su característica fundamental es que el estado de ánimo gira hacia dos polos contrapuestos: pasa del hundimiento psíquico y moral, de la tristeza y apatíamas profunda, a la exaltación festiva del humor, la superactividad y la euforia, Tiene el mérito de haber sido el primer médico que ha enlazado en una misma entidad nosológica la euforia y la melancolía. Se anticipa, así a los grandes médicos alemanes del siglo XIX, como Kraepelin y Dreyfus. Algunos historiadores de la medicina le han llamado el Hipócrates español. Este hallazgo revela los siguientes aspectos:

  • Quedan delimitadas dos series sintomatológicas contrapuestas: una eufórica y otra melancólica.
  • Una y otra forman parte de una misma y única entidad nosológica. son , pues, la misma enfermedad, aunque con distinta envoltura.
  • Se describe la alternancia entre una fenomenología clínica y otra.
  • Se menciona su forma peculiar de evolución: en fases, es decir, una vez aparecido el cuadro clínico y tras un curso determinado, natural o artificial merced a los fármacos, éste remite sin dejar secuelas.
  • Arrufat contribuyó, asimismo, a perfilar uno de los capítulos mas importantes de la psicopatología de la afectividad.

Vemos, pues, como los grandes reformadores de la medicina psiquiátrica de la Ilustración no fueron unos genios, sino que con una laboriosa actividad fueron capaces de aplicar la razón y la observación a la clínica diaria. Iniciaron una nueva época y trazaron las primeras líneas de la organización de los hospitales para enfermos mentales. Entre todos caben destacar tres: Pinel, Chiarugi y Largermann, francés, italiano y alemán, respectivamente.

LA PSIQUIATRÍA ROMÁNTICA

El Romanticismo científico se extiende durante medio siglo aproximadamente, de 1800 a 1850. Pero el romanticismo cultural se impuso a lo largo de casi todo el siglo XIX; se origina como una continuación histórica de la segunda mitad del siglo XVIIIEl término fué acuñado por Stendhal en 1823. Tuvo un primer significado novelesco.

Pero mas tarde, por influencia inglesa , se referiría mas a lo pntoresco y sentimental. Esa transición del romantique al romantic sufrirá un tercer cambio; el influjo de la palabra alemana romantisch: partidario o seguidor de las doctrinas anticlásicas. En castellano el término tenía unos límites bien determinados, bucear en el mundo sentimental, mover la vida desde la geología de la nostalgia, el desengaño, la tristeza y la desesperación.

El romanticismo es la época de los derechos de la vida sentimental. el hombre de la Ilustración creó un nuevo estilo de vida basado en la razón y el conocimiento. Pero el juego pendular de la historia mostró bien pronto la desilusión racionalista y buscó otros parajes donde abrevar su sed: en la vida irracional e instintiva, en las pasiones (la importancia de la novela Rojo y Negro de Sthendal. y las Cartas del joven Werther de Goethe, encarnaban el tipo humano que hemos apuntado.

En el caldo de cultivo del pesimismo prosperó y tuvo un gran predicamento toda la gama de los sentimientos negativos. Los modelos del Werther, con su suicidio y el del español Larra, son buenos exponentes.

En España se suman Espronceda y Zorrilla. fuera ; Shakespeare, Schiller, víctor Hugo, etcétera. Sobre Lord Byron existe una reciente tesina de J. de las Heras (1986), que es un excelente trabajo sobre la patografía de este personaje literario , genial y caótico, fino de pluma y con una personalidad neurótica, con una gran capacidad para hacer agudos análisis psicológicos y a la vez repleto de contradicciones personales) .

Este va a ser el renovado espíritu de este tiempo. La consecuencia va a ser la entrada en el mundo de la melancolía, verdadero mal du siècle. El gran representante literario va a ser Lord Byron.

Pinel tuvo muchos discípulos como médico general, pero sólo dos como psiquiatra: Ferrus, que se dedicó a la reforma de los asilos y a la ergeotrapia, y Esquirol que no se limitó solo a seguir a su maestro, sino que abrió nuevos caminos para la psiquiatría:; fundó una escuela de psiquiatría , de la que salieron las primeras generaciones de psiquiatras franceses: Moreau de Tours, Baillarger, Falret, etc. Sus dotes principales como clínico fueron la observación aguda y los diagnósticos diferenciales. Fue uno de los primeros eclécticos.

Esquirol llamó a la melancolía lipemanía, siguiendo un poco los criterios de su maestro Pinel, que consideraba estas enfermedades como una forma de delirio único, centrado en una sola temática. Según algunos historiadores de la medicina (Ackerknech, 1962; Gourevitch, 1979) es el primero que menciona el descenso del estado de ánimo como síntoma nuclear de las mismas.

Jean Pierre Falret la denomina folie circulaire; humores alternantes de excitación y sedación excesiva. Poco mas tarde su compatriota Baillarger la llamó folie à double forme, describiendo intervalos lúcidos en la alternancia de esos episodios.

Griessinger, el del célebre principio: las enfermedades psíquicas son enfermedades del cerebro, menciona a la depresión con el término Schwrmut, que quiere decir pesadumbre o cuerpo pesado o cansado. distingue cinco variedades: la hipocondría, la melanclía simple, la melancolía con estupor, otra con una marcada tendencia destructiva y una forma con persistente excitación de la voluntad.

Junto a Griessinger hay que mencionar a otro alemán Heinroth, el cual propugna una serie de “medios psíquicos” para despertar la sensibilidad de los melancólicos que han perdido la libertad: “Ante la tendencia del enfermo a sumirse en sí mismo, en mantener o despertar su receptividad, cueste lo que cueste. Pues, si la tendencia a la pesadumbre triunfa en él ya no hay nada que hacer”. La escuela francesa de Pinel recurrió a las duchas, los baños por sorpresa, las piscinas, etc,. Se pretende provocar una impresión en el paciente, “produciendo la revulsión de los humores, haciendo derivar la atrabilis o expulsarla definitivamente. Despertar la sensibilidad amortiguada.

Heinroth llega a utilizar la cura de asco, aplicando tártaro antimoniado, de efectos vomitivos, con lo que se alcanza la eliminación de la bilis negra. Siguiendo este curso terapeútico llegamos a la máquina rotatoria, como un eslabón mas de los extravagantes métodos de curación. Está inspirado en principios físicos: la fuerza centrífuga. El sillón rotatorio hace vomitar incluso en los casos mas rebeldes. Se influye así en el sistema nervios, modificándose la actividad cardíaca y la motilidad digestiva. tuvo su época de triunfo y se la situó entre los primeros excitantes destinado a reanimar a los melancólicos. La Drehmaschine fue aceptada por la psiquiatría francesa.

Este inventario terapeútico culmina con el predicamento que alcanzaron los viajes. Ya lo señaló Celso y ahora vuelve a insistir en él Heinroth. La nostalgia se cura volviendo a la tierra natal. Viajar es contraer, achicar, disminuir la melancolía. La generación del spleen recomienda distracciones alternativas entre el campo y la ciudad, entre los climas fríos y sombríos con los cálidos y luminosos.

EL POSITIVISMO PSIQUIÁTRICO

Y entramos ya de lleno en la última mitad del siglo XIX. El positivismo significa que la ciencia empírica y objetiva es la que realmente vale, la que es efectiva, la que se apoya en datos extraídos de la realidad observada. El Discurso del espíritu positivo de Comte, los trabajos de Wirchow y Darwin, la aplicación de la física a la medicina y los estudios bacteriológicos de Pasteur en la École Normale de Paría van a servir de fermento y antesala de los avances de este momento hisórico de la medicina y de la psiquiatría.

El psiquiatra inglés Henry Maudsley sitúa la depresión alejada de cualquier especulación metafísica y la aproxima a las enfermedades orgánicas. fue tan célebre en Inglaterra como Griessinger en Alemania y Paulov en Rusia. Este último , con su concepto mecanicista del comportamiento destaca las importantes relaciones estímulo-respuesta; sus investigaciones experimentales le llevaron al Premio Nobel de 1904 .

Pero la figura capital para la psiquiatría es la del alemán Kraepelin. Es uno de los patriarcas de la psiquiatría de todos los tiempos. Parte, para sus trabajos sobre la melancolía, de las observaciones de los médicos franceses que le precedieron y enuncia un nuevo diagnóstico: la locura maníaco-depresiva, como enfermedad hereditaria, cuya sintomatología recae principalmente sobre la vida emocional, que puede producirse de forma sucesiva o alternante y que suele tener un pronóstico muy similar en todos los casos. La gran originalidad kraepeliniana consistió en aplicar el mismo esquema propuesto para otras enfermedades bien conocidas: como la parálisis general progresiva y la demencia precoz.

Kraepelin nació cerca del Báltico. Ya antes de terminar medicina mostró su marcada inclinación por las enfermedades mentales. El primer verano después de su licenciatura en medicina lo pasó con el profesor Wundt, viendo su laboratorio de psicología fisiológica. Después estudió neuroanatomía. Desarrolló su labor docente en Dorpart y después en Heidelberg. A principios del siglo XX fue nombrado profesor de la clínica Psiquiátrica de Munich. Su tendencia es ver también la depresión como una enfermedad de origen físico. Su fórmula diagnóstica de locura maníaco-depresiva no podemos aceptarla en la actualidad por los motivos que apuntaremos a continuación, aunque insistió de un modo definitivo en que estábamos ante una entidad nosológica independiente:

  1. El término locura no podemos utilizarlo hoy, pues tiene una connotación marcadamente peyorativa, descalificante, impropia de una etiqueta diagnóstica clínica.
  2. Al tiempo, esa expresión no pone de manifiesto con claridad lo que realmente le sucede al melancólico, ya que no hay una pérdida de la razón”, sino una profunda alteración de la afectividad.
  3. No todos los pacientes etiquetados de ese modo sufren episodios maníacos o depresivos.

Kraepelin incluyó en ese diagnóstico todas las psicosis periódicas y circulares. En la octava edición de su Lehrbuch –la última fue en 1927, la novena- recogió la crítica que le hizo su colaborador Dreyfuss, incluyó en ese apartado también la melanclía involutiva, que inicialmente había sido situada en otro contexto nosológico.

LA PSIQUIATRÍA CONTEMPORÁNEA

Los avances cuantitativos y cualitativos de la psiquiatría van apareciendo paulatinamente, La figura de Freud (el pensamiento freudiano sobre la depresión está expuesto fundamentalmente en su trabaja Duelo y melancolía, aunque hay repetidas alusiones en otros apartados de su obra . Distingue, como reza en el título de su libro, dos apartados: el duelo, que “es una reacción a la pérdida de un ser amado o algo equivalente: la patria, la libertad, el ideal… es un afecto paralelo a la melancolía… pero jamás es un estado patológico, se trata de un estado que impone considerables desviaciones a la conducta normal”; el otro apartado corresponde a la melancolía: “Se caracteriza por un estado de ánimo profundamente doloroso, una cesación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de todas las unciones y la disminución del amor propio.

Esto último se traduce en reproches y acusaciones de que el paciente se hace objeto a si mismo y que puede llegar incluso a una delirante espera de castigo.” Y prosiguen las distinciones entre uno y otro:”El duelo intenso, reacción a la pérdida de un ser amado, integra el mismo estado de ánimo, la cesación del interés por el mundo exterior… si éste no lo consideramos patológico es tan sólo porque nos lo explicamos perfectamente. La temática del duelo es la pérdida. Esto lo conectaremos mas tarde, en otro capítulo, con las reacciones depresivas que hoy tienen un extraordinario interés. La melancolía es honda , no está motivada aparentemente) va a cambiar las orientaciones que se tienen sobre la conducta humana. Kraepelin va a ser el gran maestro de las psicosis; Freud lo va a ser de las neurosis y junto a ellos Jaspers, que aplica el método fenomenológico a psicopatología . Las figuras van marcnado aspectos concretos del quehacer clínico psiquiátrico; Charcot, Janet Babinski..

Y vuelve el problema nominativo:Bleuler habla de psicosis afectivas endógenas; Kalhbaum de ciclotimia; este último incluye en las “psicosis únicas” , la melancolía, la manía y la idiocia, como formando parte de un grupo común. Mas tarde, Kurt Schneider, autor de un breve tratado psicopatológico muy esclarecedor, utiliza el término de Psicosis ciclotímicas, el cual tuvo una acogida muy favorable.

En 1976 Alonso Fernández propone el término de Fasodistimias con el que resume sus dos principales características: el trastorno tímico depresivo o eufórico y el curso fásico (dos autores españoles mereces destacarse aquí. López Ibor (1966), que acerca las neurosis a las depresiones a través de los sentimientos vitales, con la tesis de que en ambas lo esencial es una enfermedad del ánimo. Rojas Ballesteros (1952) describe la forma hipersomne de la depresión como una modalidad atípica, pero que debe inscribirse también dentro del círculo de los trastornos afectivos.)

Pero las investigaciones en torno al tema de la depresión han avanzado mas en los últimos veinte años (en los últimos años ha sido modificada también la teminología . Los últimos mood disorders y affective disorders, trastornos del humor o del ánimo y afectivos, han sustituido a los anteriores , a los depresivos. Por otra parte, hemos pasado de la nosología de la ICE-9 (clasificación internacional de las enfermedades mentales, 1980). En la primera prevalece lo tipológico; en la segunda , lo multiaxial) que en todo el siglo XX anterior. Los métodos de investigación y medicalización de la psiquiatría han hecho que se hayan multiplicado los trabajos desde ángulos bien diversos. Los hallazgos anteriores se encuentran bastante fragmentados y el modelo depresivo no acaba de estar bien perfilado. Lo cierto es que todos han centrado el tema sobre una patología de la afectividad, ahora vertida hacia la bioquímica mas especializada. Pero la cuestión se ha visto remozada con la llegada de las teorías y los modelos conductistas y cognitivos, cuyos máximos representantes están en Beck, Seligman y Lewinshon.

Para Beck los depresivos cometen errores cognitivos importantes. comportamiento afectivo centrado en pensamientos tristes, que conducen a creencias negativas que se arremolinan en torno a sí mismo. Se trata, por tanto de elaboraciones intelectivas, e ideológicas mal trenzadas, que conducen a conclusiones ilógicas. Es como si la persona deprimida no pudiera dejar de tener una visión negativa de sí misma y de lo que le rodea, incluyendo su futuro. las interpretaciones del propio enfermo están estructuradas desde el prisma de sus pensamientos; tendencia a dramatizar los acontecimientos, la valoración inadecuada de las vivencias, percepción selectivamente negativa de la realidad exterior e interior, tendencia a posturas extremistas, etc. De aquí brota su hipótesis fundamental: las depresiones no tienen como síntoma esencial la tristeza o el descenso del estado de ánimo, sino un desorden cognitivo del pensamiento que aterriza en un mecanismo final de feedback.

Las investigaciones de Martin Seligman (1975, 1981) sobre la depresión están ancladas en experimentos con perros de laboratorio, aplicando distintos tipos de shock eléctricos : uno “escapable” y otro “inescapable” –estímulo perjudicial evitable o inevitable- . Establece dos grupos de perros y un tercero que hace de control. Se aplica el estímulo eléctrico aversivo, de aproximadamente seis miliamperios , durante cinco o seis segundos. En el shock escapable el perro puede evitar la situación aversiva , si es capaz de asociar la señal que antecede al shock con un determinado tipo de respuesta. El inescapable es aquel que percibe el perro siempre, haga lo que haga , emita respuestas o no. Los perros que no pueden escapar del estímulo perjudicial demostraron que se comportan pasivamente al ser colocados de nuevo en un contexto aversivo, incluso aunque se les permita escapar – por ejemplo , la caja de saltos-. Estos estímulos nocivos producen un desamparo aprendido, que se manifiesta por un déficit motivacional y una interferencia con el aprendizaje de nuevas contingencias de respuest-ayuda.

Finalmente, el modelo Lewinshon pone en primer plano el hecho de que la depresión obedece a un bajo nivel de refuerzo, de reacción a un estímulo. Por tanto, suceden dos cosas: o que existen pocos reforzadores o/y el individuo por falta de habilidad ofrece pocas respuestas que puedan ser reforzadoras. La depresión consiste en una disminución de los refuerzos generales y sociales.

A lo largo de las páginas de este libro iremos viendo la riqueza y la amplitud de tantos trabajos en marcha como siembra la psiquiatría de nuestros días.

Descenso del estado de ánimo normal (psíquico) y patológico (vital) (Rojas 1988)